Samenstelling commissie
Anouk Nieuwenkamp (VPK + DIM voorzitter)
Marion Kempers – de Ridder (PA verloskundige)
Naomi Netteb (Verloskunde arts)
Irene Beune ( gynaecoloog)
Yousif Dawood (AIOS)
Elly Mom (doktersassistente)
Yvonne de Vos Oosterwijk (doktersassistente)
Leonie Butzelaar (VPK)
Kelly Ruurda van Delft (VPK)
Aantal meldingen per locatie
| LOCATIE | 2021 | 2022 | 2023 |
| Polikliniek gynaecologie | 99 | 31 | 33 |
| Afdeling verloskunde | 183 | 157 | 144 |
| Totaal | 282 | 188 | 177 |
Aantal meldingen per risicocategorie
| LOCATIE | 2021 | 2022 | 2023 |
| Groen | 132 | 121 | 121 |
| Geel | 149 | 65 | 52 |
| Oranje | 1 | 1 | 1 |
| Rood | 0 | 1 | 0 |
De meldingen worden op risico ingeschat door de melder maar ook door de coördinator DIM, dit kan verschillen.
1 Oranje melding betrof: brandwond als gevolg van kruiken bij een neonaat. Hierop zijn meerdere verbeteracties ingezet en protollen gewijzigd.
Aantal meldingen per aard incident
| INCIDENT | 2021 | 2022 | 2023 |
| Apparatuur/ materialen | 7 | 7 | 12 |
| Bloedtransfusie | 4 | 3 | 3 |
| Datalek/informatievoorziening | 137 | 36 | 33 |
| Medicatie | 40 | 35 | 24 |
| Onderzoek/behandeling/verzorging | 98 | 104 | 105 |
| Vallen | 0 | 1 | 0 |
| Voeding | 1 | 2 | 0 |
| Overig | 0 | 0 | 0 |
| Totaal | 282 | 188 | 177 |
De meldingen worden op risico ingeschat door de melder maar ook door de coördinator DIM, dit kan verschillen.
1 Oranje melding betrof: brandwond als gevolg van kruiken bij een neonaat. Hierop zijn meerdere verbeteracties ingezet en protollen gewijzigd.
Duiding bij trends aard incident
Meldingen onderzoek/behandeling/verzorging
1. onderzoek (betreffen labaanvragen/afhandelingen)
2. behandeling (geen goede afspraken, niet of verkeerd genoteerd, acties vergeten of verkeerd/ te laat uitgevoerd)
3. zorg (verpleegkundige fouten, niet uitgevoerd, te laat uitgevoerd, overdracht onjuist/incompleet)
Meldingen datalek/informatiebeveiliging
Alle meldingen datalek/informatiebeveiliging zijn doorgesproken met de Security officer van het FZ. Meldingen informatiebeveiliging: allemaal m.b.t fouten in dossiervoering.
Polsbandje/stickers/formulier verwisseld.
Patientgegevens op de kamer achtergebleven.
Patientgegevens in verkeerd dossier ingescand.
2x tweelingzussen verwisseld in HiX
Meldingen medicatie
Toediening (verkeerd-teveel-te weinig-niet toegediend)
Voorschrijven (niet-verkeerd-te laat voorgeschreven)
Bereiden (medicatie verkeerd klaargemaakt)
Medische hulpmiddelen
Hulpmiddelen onjuist gebruikt, danwel onjuist hulpmiddel toegepast bij patient.
DIM nieuwsbrieven
Special verpleegkundigen
Special artsen
Hiernaast iedere 3 maanden op de verpleegkundigenvergadering een vaste update ten aanzien van de DIM.