Samenstelling commissie
Anouk Nieuwenkamp (VPK + DIM voorzitter)
Inge de Lange (kwaliteitsadviseur)
Marijke Kanters (VLK)
Arja Jaarsveld (VLK)
Jelle Schaaf (gynaecoloog)
Yousif Dawood (AIOS)
Elly Mom (dokters assistente)
Leonie Butzelaar (VPK)
Marcha van Aken (VPK)
Thea Riezebos (VPK)
Aantal meldingen per locatie
| Locatie | 2021 | 2022 |
|---|---|---|
| Polikliniek gynaecologie | 99 | 31 |
| Afdeling verloskunde | 183 | 157 |
| Totaal | 282 | 188 |
Aantal meldingen per risico-categorie
| Risico categorie | 2021 | 2022 |
|---|---|---|
| Groen | 132 | 121 |
| Geel | 149 | 65 |
| Oranje | 1 | 1 |
| Rood | 0 | 1 |
| Totaal per Tertaal | 282 | 188 |
Toelichting op aantal meldingen per risico:
De meldingen worden op risico ingeschat door de melder maar ook door de coördinator DIM, dit kan verschillen.
1 oranje melding betreft een navelklem niet goed gesloten waardoor nabloeding
1 rode melding betrof een agressie melding
Aantal meldingen per aard incident
| Aard incident | 2021 | 2022 |
|---|---|---|
| Apparatuur/ Materialen | 7 | 7 |
| Bloedtransfusie | 4 | 3 |
| Datalek/ Informatievoorziening | 137 | 36 |
| Medicatie | 40 | 35 |
| Onderzoek/behandeling/verzorging | 98 | 104 |
| Vallen | 0 | 1 |
| Voeding | 1 | 2 |
| Overig | 0 | 0 |
| Totaal | 282 | 188 |
Toelichting aantal meldingen per aard incident:
Meldingen Onderzoek / Behandeling / Verzorging
zijn te verdelen in subcategoriën:
1. onderzoek (betreffen labaanvragen/afhandelingen, IRR-antistoffen))
2. behandeling (geen goede afspraken, niet of verkeerd genoteerd, acties vergeten of verkeerd uitgevoerd)
3. zorg (verpleegkundige fouten, iet uitgevoerd, te laat uitgevoerd)
Meldingen datalek/informatiebeveiliging, waarvan 0 meldingen aan AP
m.b.t. gegevensuitwisseling naar verkeerde zorgverlener
gegevens in dossier verkeerde patiënt
patiëntgegevens gevonden op lege kamer
noodtelefonie niet op orde
Alle meldingen datalek/informatiebeveiliging zijn doorgesproken met de Security officer van het FZ. meldingen informatiebeveiliging: allemaal m.b.t fouten in dossiervoering.
Dubbel dossier in Mosos en/of SAP
Meldingen medicatie:
toediening (verkeerd-teveel-te weinig-niet toegediend)
voorschrijven (niet-verkeerd-te laat voorgeschreven
bereiden (medicatie verkeerd klaargemaakt)
Meldingen Apparatuur / Materialen
bijvoorbeeld; alarmbel werkte niet, ontbrekende of defecte apparatuur
Aantal DIM nieuwsbrieven
5
1x Kerstspecial in de vorm van een kerstboom met verbeteracties
2x Special verpleegkundigen
2x Special verpleegkundigen
Verbeteren
Ratio aantal verbetervoorstellen en aantal meldingen
| Ratio | 2021 | 2022 |
|---|---|---|
| 6% | 17 | |
| 20% | 38 |