Samenstelling commissie

  • Karen Smits ( VLK, DIM voorzitter)
  • Inge de Lange ( kwaliteitsadviseur)
  • Marijke Kanters( VLK)
  • Jacqueline de Jager ( Senior OKE)
  • Jelle Schaaf ( gynaecoloog)
  • Nicole Polman ( AIOS)
  • Charlotte Janssen (AIOS)
  • Elly Mom ( dokters assistente)
  • Anita Vocking (VPK)
  • Ellen Kenemans (VPK)
  • Thea Riezebos ( VPK)

Aantal meldingen per risico-categorie per Tertaal

risico-categorie

T1

T2

T3
groen 33 27 33
geel 29 32 50
oranje 0 1 2
rood 0 0 0
Totaal per Tertaal 62 60 85

Toelichting

De meldingen worden op risico ingeschat door de melder maar ook door de coördinator DIM, dit kan verschillen. In T3 waren er 2 terechte oranje meldingen: 1 betrof de afwezigheid van een 2e OK team voor een MPV. 1 betrof een inadequate opvolging van een kweekuitslag waardoor patiente niet de meest passende antibiotica kreeg en later ziek werd opgenomen voor antibiotica IV en OK. Van beiden is een prisma gemaakt

Aantal meldingen per aard incident

Aard incident

T1

T2

T3

totaal
Apparatuur/ materialen 1 4 4 9
Bloedtransfusie 0 1 0 1
Datalek/informatievoorziening 15 20 31 66
Medicatie 13 4 16 33
Onderzoek/behandeling/verzorging 33 29 34 96
Vallen 0 1 0 1
Voeding 0 1 0 1
Overig 0 0 0 0
62 60 85 207

Toelichting

34 meldingen Onderzoek / Behandeling / Verzorging
10x onderzoek (4 betreffen labaanvragen/afhandelingen) Overige 6: glucoseprotocol, PA, biopten kwijt informatie te kort bij overdracht
5x patientidentificatie fouten met naambandjes neonaten of labbuisjes niet gelabeld
1x anamnese niet ingevuld; geen contactgegevens en geen allergie bekend
11x behandeling (geen goede afspraken, acties vergeten of verkeerd uitgevoerd)
7x zorg (zorg moeder, voeding neonaat, navelklem, verkeerde weegschaal, sondevoeding te laat )

31 meldingen datalek/informatiebeveiliging
19x meldingen betroffen een datalek waarvan 2 meldingen aan AP
11x m.b.t. gegevensuitwisseling naar verkeerde zorgverlener
4x gegevens in dossier verkeerde patient
1x grote ICT fout m.b.t patientenportaal
2x patientidentificatie1x patientgegevens gevonden op lege kamer
Alle meldingen datalek/informatiebeveiliging zijn doorgesproken met de Security officer van het FZ. 12 meldingen informatiebeveiliging: allemaal m.b.t fouten in dossiervoering.

16 meldingen medicatie
4x toediening (verkeerd-teveel-te weinig-niet toegediend)
11x voorschrijven (niet-verkeerd-te laat voorgeschreven)
1x bereiden (medicatie verkeerd klaargemaakt)

4 meldingen Apparatuur / Materialen
hechtnaald op VK is kwijt
reanimatiekar stond op OK op verkeerde plek
cytologiepotje lekte
geen gecertificeerd semenpotje op poli fertiliteit

Aantal meldingen per status

Tertaal

Nieuwe
DIM

In
behandeling

Niet in
behandeling

Analyse

Advies
MIP_cie

Afgehandeld
T1 0 9 0 1 0 53
T2 0 16 0 2 0 44
T3 0 17 2 1 0 65
Totaal 0 42 2 4 0 162

Gemiddelde doorlooptijd DIM in dagen

Tertaal

dagen
T1 58
T2 51
T3 35

Toelichting

  • op de poli 39 dagen
  • op de afdeling 30 dagen

De werkafspraak is dat de commissieleden elk verantwoordelijk zijn voor een categorie aard incident en die meldingen zelf uitzoeken. Daarna volgt de terugkoppeling op de maandelijkse vergadering om de melding daarna pas af te kunnen sluiten. Dit kan tot gevolg hebben dat de gemiddelde doorlooptijd langer is

PRISMA analyse

Thema

Toelichting
T1: patiëntengegevens verwisseling -04416 Basisoorzaken; geen structuur in opbergen papieren, geen dubbel scherm dus makkelijk verwisseling dossiers.
T1: geen contactpersoon in dossier vermeld -07047 Basisoorzaak: geen prioriteit, alle opnames tegelijk waardoor tijdsdruk, geen COW mee bij opname
T2: geen PKU geprikt -10390 Basisoorzaken: overdracht wordt na overname vanaf NEO niet uitgewerkt, software Mosos geeft geen herinnering
T2: partusbrief naar de verkeerde huisarts – 10824 Basisoorzaken: patiënten en zorgverleners zijn zich onvoldoende bewust van het belang van juiste huisartsgegevens, het is onduidelijk
T3: ontslag overdracht naar verkeerde verloskundige praktijk -11843 Basisoorzaak: gegevens worden onvoldoende gechecked
T3: geen 2e team op OK beschikbaar – MPV -12755 # Basisoorzaak: geen transparante werkafspraken over electieve chirurgie buiten kantoortijden
T3: inadequate wondbehandeling – 14200 # Basisoorzaken; onvoldoende borging opvolging kweekuitslag , er is geen werkafspraak over wie contactpersoon is voor MMB

Verbeteren

Ratio aantal verbetervoorstellen en aantal meldingen

Tertaal

Totaal DIM

Aantal verbetervoorstellen

Ratio
T1 62 16 26%
T2 60 5 8%
T3 85 24 28%

Plannen voor 2021

  • Incidentmeldingen behandelen, PRISMA’s uitwerken en verbeteracties inzetten
  • Verbetervoorstellen formuleren voor management en implementatie opvolgen
  • Extra aandacht voor veilig medicatiebeleid, patiëntenidentificatie en informatieveiligheid