Samenstelling commissie
- Karen Smits (VLK, DIM voorzitter)
- Inge de Lange (kwaliteitsadviseur)
- Marijke Kanters (VLK)
- Jelle Schaaf (gynaecoloog)
- Nicole Polman (AIOS)
- Charlotte Janssen AIOS)
- Elly Mom ( dokters assistente)
- Anita Vocking (VPK)
- Ellen Kenemans (VPK)
- Thea Riezebos (VPK)
Aantal meldingen per locatie
Locatie |
2020 |
2021 |
| Polikliniek Gynaecologie | 40 | 99 |
| Afdeling Verloskunde | 167 | 183 |
Totaal |
207 |
282 |
Aantal meldingen per risico-categorie per Tertaal
Risico-categorie |
T1 |
T2 |
T3 |
| groen | 64 | 31 | 37 |
| geel | 25 | 62 | 62 |
| oranje | 0 | 1 | 0 |
| rood | 0 | 0 | 0 |
Totaal per Tertaal |
89 |
94 |
99 |
Toelichting op aantal meldingen per risico
De meldingen worden op risico ingeschat door de melder maar ook door de coördinator DIM, dit kan verschillen.
1 oranje melding betreft een sectio patiënt met een brandwond door een kruik.
Verbeteractie hierop was geen kruik meer toestaan maar een warmtekast aanschaffen en patiënten voorzien van een verwarmde deken.
Aantal meldingen per aard incident
Aard incident |
T1 |
T2 |
T3 |
totaal |
| Apparatuur/ materialen | 2 | 1 | 4 | 7 |
| Bloedtransfusie | 1 | 0 | 3 | 4 |
| Datalek/informatievoorziening | 42 | 48 | 47 | 137 |
| Medicatie | 17 | 11 | 12 | 40 |
| Onderzoek/behandeling/verzorging | 27 | 33 | 33 | 98 |
| Vallen | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Voeding | 0 | 1 | 0 | 1 |
| Overig | 0 | 0 | 0 | 0 |
Totaal |
89 |
94 |
99 |
282 |
Toelichting op aantal meldingen per aard incident
- meldingen Onderzoek / Behandeling / Verzorging
zijn te verdelen in subcategoriën:
onderzoek (betreffen labaanvragen/afhandelingen) Overigen: glucoseprotocol, PA, biopten kwijt informatie te kort bij overdracht
patientidentificatie fouten met naambandjes neonaten of labbuisjes niet gelabeld
anamnese niet ingevuld; geen contactgegevens en geen allergie bekend
behandeling (geen goede afspraken, acties vergeten of verkeerd uitgevoerd)
zorg (zorg moeder, voeding neonaat, navelklem, verkeerde weegschaal, sondevoeding te laat ) - meldingen datalek/informatiebeveiliging, waarvan 5 meldingen aan AP m.b.t. gegevensuitwisseling naar verkeerde zorgverlener
gegevens in dossier verkeerde patiënt
grote ICT fout m.b.t patientenportaal
patiëntgegevens gevonden op lege kamer
Alle meldingen datalek/informatiebeveiliging zijn doorgesproken met de Security officer van het FZ. meldingen informatiebeveiliging: allemaal m.b.t fouten in dossiervoering.
Dubbel dossier in Mosos en/of SAP - meldingen medicatie:
toediening (verkeerd-teveel-te weinig-niet toegediend)
voorschrijven (niet-verkeerd-te laat voorgeschreven
bereiden (medicatie verkeerd klaargemaakt) - meldingen Apparatuur / Materialen
betroffen: hechtnaald op VK is kwijt, reanimatiekar stond op OK op verkeerde plek, cytologiepotje lekte, geen gecertificeerd semenpotje op poli fertiliteit.
Aantal DIM nieuwsbrieven
6 |
Advent kalender | Botte nieuwsbrief | Special verpleegkundigen |
| Jim van de DIM | Jaaroverzicht | Special artsen |
Gemiddelde doorlooptijd DIM in dagen
Tertaal |
dagen |
| T1 | 23 |
| T2 | 35 |
| T3 | 31 |
Toelichting
De werkafspraak is dat de commissieleden elk verantwoordelijk zijn voor een categorie aard incident en die meldingen zelf uitzoeken. Daarna volgt de terugkoppeling op de maandelijkse vergadering om de melding daarna pas af te kunnen sluiten. Dit kan tot gevolg hebben dat de gemiddelde doorlooptijd langer is. Op de poli is flink personeelstekort en daardoor is de doorlooptijd voor meldingen poli helaas opgelopen.
PRISMA Analyse
Thema |
Toelichting |
| T1: geen Kleihauer afgenomen – 19579 | Vermelden op het memoveld Mosos en voorschrijven in beleid Mosos |
| T1: PRI – HR medicatie | Te hoge werkdruk |
| T1: verkeerde medicatie toegediend na mondelinge opdracht – 12984 | VPK wil patient niet laten wachten
VPK wil niet steeds zeuren bij de arts Hoge werkdruk Niet nakomen van werkafspraken Geen prioriteit aan gegeven door de arts |
| T2: Brandwond door kruik bij spinaal anaesthesie na sectio – 28680 | Geen kruik geven bij patienten met spinaal na sectio of epiduraal durante partu. Warmen doeken volstaan en warmtekast aangeschaft. |
| T3: Irregulaire antistoffen – 35048,34391, 34551 | Geen eenduidig beleid, advies Sanquin is niet concreet, kennis en awareness ontbreekt. Actie: presentatie VSV breed gehouden. |
Verbeteren
- Ratio aantal verbetervoorstellen en aantal meldingen
Tertaal |
Totaal DIM |
Aantal verbetervoorstellen |
Ratio |
| T1 | 89 | 6 | 7% |
| T2 | 94 | 5 | 5% |
| T3 | 99 | 6 | 6% |